Inscrierea pentru personalul medical
1. Nume :
2. Prenume :
3. Data nasterii :
4. Profesia :
5. Specialitatea :
6. Gradul profesional:
7. Locul de munca si adresa acestuia :
8. Sunt medic / farmacist si doresc sa primesc credite de E.M.C. / E.F.C. : Da / Nu
9. CNP-ul meu (necesar pentru acordarea creditelor de E.M.C. / E.F.C.) este: …
Important ! Medicii umani vor fi creditati cu 14 credite E.M.C. pentru participarea la Congres si cu 6 credite E.M.C. pentru participarea la Atelierul practic post-Congres cf. Deciziei 3007 din 27 iunie 2013 emisa de Colegiul Medicilor din Romania.
Farmacistii vor fi creditati cu 24 ore de E.F.C. pentru Congres si Atelierul practic post-Congres, conform deciziei 403 din 22/ oct./ 2013 emisa de Colegiul Farmacistilor din Romania (Presedinte Prof. Dr. Dumitru Lupuliasa).
10. Sunt inscris(a), ca persoana fizica/juridica, in Soc. Romana de Apiterapie (S.R.A.): Da /Nu
11. Am platit cotizatia de membru in S.R.A. pe anul 2013: Da / Nu
12. Adresa de corespondenta postala :
13. Adresele de e-mail la care pot fi contactat(a) :
14. Telefon la care pot fi apelat(a) cu usurinta :
15. Am achitat suma totala in valoare de …………., pentru:
Taxa mea de participare la Congres: …..
– 90 lei pt. medicii rezidenti (care dovedesc prin acte ca sunt inca rezidenti);
– 130 lei pt. membrii SRA cu cotizatia la zi;
– 180 lei pt. ne-membrii SRA.
Taxa pentru atelierul practic intensiv post-congres: …….
– 90 lei pt. membrii SRA;
– 150 lei pt. ne-membrii SRA.
Cotizatia S.R.A. pe 2013 (100 lei/pers. fizica; 200 lei pt pers juridice): Da / Nu
Taxa pentru apartinatori participanti la Congres (rude de gradul 1):
– 65 lei pentru apartinatorii membrilor SRA cu cotizatia anuala la zi…
– 90 lei pentru apartinatorii ne-membrilor SRA …….
Rugam mentionati aici numele complet al persoanei/persoanelor care va vor insoti: ……………….
Plata s-a efectuat prin ordin de plata (sau mandat postal …), numarul…. / din data …………..
emis de catre (numele participantului sau al cabinetului / institutiei platitor/platitoare) : ………….
pentru (numele participantului):……………………………… in contul S.R.A.
16. Voi participa la excursia ce se va organiza vineri dimineata, 1 noiembrie, la Hofigal S.A.: Da / Nu
————————–
Va rugam sa completati numele asa cum este inscris in certificatul dv. de nastere (si folosind literele cu sedile), spre a va putea fi completate corect ecusoanele si certificatele de participare.
Pentru a castiga timp util, va rugam sa scanati documentul care atesta ca ati efectuat plata si apoi sa ni-l trimiteti, impreuna cu acest formular de inscriere, prin e-mail, la adresele: secretariat@apiterapie.ro + drstangaciu@gmail.com
Important ! Lectorii sunt scutiti de taxa de Congres.